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Formulaire de souscription à la Mutuelle des Familles des Diasporas Ivoiriennes (MFDI)

MFDI, Mutuelle de droit Ivoirien, immatriculée sous le numéro 1D/0302019/CI.
La MFDI fait partie du Réseau CareBridges International. CBI

Conformément aux articles L.616-1 et R.616-1 du code de la consommation, nous proposons un dispositif de médiation de la consommation. L'entité de médiation retenue est : CNPM - MEDIATION DE LA CONSOMMATION. En cas de litige, vous pouvez déposer votre réclamation sur son site : https://cnpm-mediation-consommation.eu ou par voie postale en écrivant à CNPM - MEDIATION - CONSOMMATION - 27 avenue de la libération - 42400 Saint-Chamond

Engagement de souscription

Si vous éprouvez des difficultés à répondre aux questions, appelez-nous aux heures d'ouverture des bureaux au 00 33 1 42 56 24 17. Une personne vous aidera dans vos démarches.

I. Renseignements concernant le souscripteur (Diaspora Ivoirienne)
II. MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence Unique du Mandat
S3P2MFDI0000

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) {Nom du créancier} à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de {Nom du créancier}.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

Créancier

Identifiant créancier SEPA (ICS) : FR93ZZZ8726A5
Nom du créancier : CAREBRIDGES INTERNATIONAL
Adresse (N° et rue) : 137 rue de l’Université
Code postal et ville : 75 007 PARIS
Pays : FRANCE

Débiteur

Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78‐17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

III. Renseignements concernant vos bénéficiaires (Personnes qui vivent en Côte d’Ivoire)

Bénéficiaire 1

Niveau de couverture *

Cotisation santé mensuelle :

Questionnaire Médical Général

Votre Mutuelle a besoin de votre consentement pour gérer le contrat mutualiste d’assurance Santé que vous avez souscrit pour votre parent resté au pays, dans le respect de la confidentialité médicale et de l’intégrité de ses données à caractère personnel. A défaut, nous ne serons pas en mesure de gérer ses demandes de prises en charge médicales.

A. Consentement

Le bénéficiaire et moi-même soussignons que nous savons, nous comprenons et nous admettons, sans aucune restriction :

  1. Autoriser tout type d’établissement de santé et tout Professionnel de Santé à transmettre et/ou à donner accès à l’ensemble du dossier médical du bénéficiaire au « correspondant personnel » de la Mutuelle MFDI,
  2. Que nous pouvons changer d’avis à tout moment, sans donner de justification. Auquel cas, j’en informerais la Mutuelle MFDI, par message électronique ou par écrit, avec effet immédiat,
  3. Que le dossier médical du bénéficiaire lui appartient, et donc, nous pouvons demander de le restituer à tous moments, sans préavis,

B. Questionnaire de santé

Pour bénéficier de la meilleure couverture santé, au prix le plus juste, votre Mutuelle vous invite à remplir le questionnaire médical ci-dessous. Pour que la couverture santé soit effective aux conditions standards, l’adhérent déclare sur l’honneur la sincérité des réponses ci-dessous.

Le bénéficiaire fume-t-il ? *

Au moment de l’adhésion, le bénéficiaire souffre-t-il d’une maladie, d’une infirmité ou d’une incapacité ? *

Le bénéficiaire a-t-il été hospitalisé durant les trois dernières années ? *

Je valide mes réponses :

Total des cotisations mensuelles santé, plus rapatriement :

L’inscription définitive sera validée après paiement de la cotisation